Nuklearmedizinische Behandlung von entzündlichen Gelenkerkrankungen

Die Radiosynoviorthese

Einleitung, Wirkung, Dosierung
Diagnostik
Punktion
Ergebnisse
Strahlenschutz
Gesundheitspolitik

Einleitung

Der Ausdruck Radiosynoviorthese wurde von Delbarre et al. 1968 geprägt. Darunter versteht man die Wiederherstellung/Erneuerung (Orthese) entzündlich veränderter Gelenkschleimhaut (Synovialis) mit Radionukliden. Durch intraartikuläre Applikation radioaktiver Substanzen wird versucht, den entzündlichen Gelenkprozess günstig zu beeinflussen, als nichtinvasive Alternative zur chirurgischen Synovektomie. Die Radiosynoviorthese (RSO) ist ein seit drei Jahrzehnten bewährtes, wichtiges Instrument zur effizienten Lokalbehandlung chronisch entzündlicher Gelenkerkrankungen. Als klassische Indikationen gelten: chronische Polyarthritis, Psoriasisarthritis, Morbus Bechterew mit peripherer Gelenkbeteiligung, villonoduläre Synovialitis, Haemarthros bei Hämophilie und rezidivierende Kniegelenksergüsse. Aber auch bei Chondrokalzinose und vor allem bei aktivierter Arthrose (Osteoarthritis) hat die Radiosynoviorthese ihren Stellenwert.

Effiziente Rheumatherapie ist oft ein Kunststück. Im Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen steht der Rheumatologe. Geschickt, souverän jongliert er mit Medikamenten. Manchmal allerdings fliegt eines raus, selten gerät die ganze Nummer zum Flop. Wenn der Solist im Team wirkt, läßt sich seine Leistungsfähigkeit ins Artistische steigern. Die RSO, von unbestreitbarer Attraktivität, kommt ihm mit Yttrium-90, Rhenium-186 und Erbium-169 zu Hilfe. Im Sinne der möglichst wenig invasiven Ansätze steht der Operateur zunächst etwas abseits. Als Team erringen die Therapeuten den besten Erfolg.       Zeichnung: Renate Mödder-Reese

Eine Grundregel für die Radiosynoviorthese beim Rheumatiker lautet: Rheuma ist eine systemische Erkrankung, die deswegen systemisch behandelt werden muss. Die Indikation zur Radiosynoviorthese ist erst nach Ablauf von 6 Monaten Basistherapie gegeben, wenn dann noch einzelne Gelenke nicht in den Griff zu bekommen sind und daher zu einer weiteren Eskalation der systemischen Therapie mit ihren Nebenwirkungen führen würde. Ausnahmen von dieser Grundregel sollte sich nur der Erfahrene erlauben, wobei eine ausgezeichnete Kooperation mit Rheumatologen, Orthopäden und Rheumachirurgen Voraussetzung ist.Generell gilt: Je früher im Krankheitsverlauf die Radiosynoviorthese eingesetzt wird, desto besser. Die günstigsten Ergebnisse werden im Steinbrocker-Stadium I und II der chronischen  Polyarthritis erreicht. Aber auch in späteren Stadien ist die Radiosynoviorthese sinnvoll, entgegen mancher Literaturmeinung.

Wirkprinzipien

Für die Radiosynoviorthese werden ausschließlich radioaktive Isotope verwendet, die unter Aussendung von Beta-Energie zerfallen. Ihre Wahl richtet sich vor allem nach der Größe des zu behandelnden Gelenks: je kleiner das Gelenk, desto geringer sollte die therapeutische Reichweite sein. Teilweise wird dies durch eine längere Halbwertzeit kompensiert.

Was passiert im Gelenk?

Dosierung

Eine präzise Dosimetrie ist nicht möglich. Die absorbierte Dosis ist nicht nur abhängig von dem verwendeten Radionuklid und der applizierten Aktivität (MBq bzw. mCi), sondern auch von zahlreichen, nicht quantifizierbaren Parametern wie Größe des Gelenkraums (z.B. Vergrößerung der Oberfläche bei Bakerzyste oder Zotten), Synovialisdicke und –struktur, Verteilung im Gelenk, Absorption der Kolloide an Gelenkflüssigkeit (wässrig, gelatinös, hämorrhagisch), entzündlicher Aktivität der Synovialis. Bei der Radiosynoviorthese der Kniegelenke werden üblicherweise 185 MBq (5 mCi) [⁹⁰Y] Yttrium appliziert. Annähernd 100 Gy auf 100 g Synovialis sollen dabei absorbiert werden. 
Die Dosierung beruht auf bewährten, empirisch ermittelten Schätzwerten.

Nach der Radiosynoviorthese

Nach der Radiosynoviorthese wird mit Hilfe einer Gammakamera ein „Verteilungsszintigramm“ aufgezeichnet. Dieses ist als Maßnahme der Qualitätssicherung auch gesetzlich vorgeschrieben: „Durch szintigraphische Untersuchungen ist die regionale Verteilung des radioaktiven Arzneimittels aufzuzeichnen“ ( Neufassung der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin 1992). Bei [90Y] Yttrium wird die Röntgenbremsstrahlung, bei [186Re]Rhenium der Gammaanteil ausgenutzt. Ausnahme ist [169Er] Erbium.

Arthrogramm des rechten oberen Sprunggelenkes: Eine Mitfüllung der Peronäen-Sehnenscheide ist zu erkennen. Nach Instillation von Rhenium-186 zeigt das Verteilungsszintigramm die Ausbreitung des Radionuklids sowohl im OSG, als auch in der Peronäen-Sehnenscheide.

Verteilungsszintigramm (nach Rhenium-186-Instillation) des rechten Schultergelenkes (laterale Sicht). Es zeigt sich eine Mitdarstellung der Bizepssehnenscheide.

Nach der Radiosynoviorthese wird das behandelte Gelenk 48 Stunden lang auf einer Kramerschiene ruhiggestellt. Vor allem soll dadurch ein Abtransport über die Lymphwege verhindert werden. 1 Woche soll der Patient das Gelenk noch etwas schonen.

Zur Qualitätssicherung gehört die Nachsorge in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Vielerlei Probleme können auftauchen:

• Nach der Radiosynoviorthese können im Verlauf neue, andersartige Schmerzen auftreten, weil die infolge der Schmerzschonhaltung kontrakt gewordenen Sehnen und hypotrophierten Muskeln wieder normal, aber seit langem ungewohnt, beansprucht werden. Der Patient muß intensiv zu aktivem Gelenktraining (mit Anleitung) aufgefordert werden. Wenn die Chance der durch die Radiosynoviorthese verschafften Schmerzfreiheit und besseren Funktionsfähigkeit genutzt wird, können periarthropathische Beschwerden, aber auch Beugekontrakturen und gewisse (muskelbedingte) Formen der Gelenkinstabilität verschwinden.
• Es kann sein, daß die applizierte Standard-Dosis nicht ausreicht, weil die Synovialis zu dick, das Target (Gelenkbinnenoberfläche) wegen korallenriffähnlicher Zottenstruktur oder einer Bakerzyste zu groß war. Die Arthrosonographie zeigt anschaulich, ob eine Dosisaufsättigung (Re-Radiosynoviorthese) sinnvoll ist.
• Sind nach Radiosynoviorthesen die schlimmsten Beschwerden beseitigt, möchte mancher Patient die medikamentöse Therapie zumindest reduzieren. Derartige Entscheidungen muß er jedoch ausnahmslos mit dem Arzt verhandeln, welcher für die medikamentöse Dauerbetreuung zuständig ist. Bei der Nachsorge ist der Pat. gegebenenfalls in diese Richtung zu motivieren.
• Es dauert mitunter Monate, bis sich der erwartete Effekt der Radiosynoviorthese in einem behandelten Gelenk allmählich ausbildet. Es darf also nicht verwundern, wenn in der Zwischenzeit das Grundübel sich noch ungestört weiter auslebt, d.h., daß möglicherweise wieder ein Erguß – oft gelatinös - entsteht. Bei der Nachschau nach 3-4 Monaten kann er - wenn nötig - abpunktiert werden. Die gleichzeitige Instillation eines Kortikoids leitet dann - im Gegensatz zu frustranen Bemühungen vor der Radiosynoviorthese - oft zur bleibenden Beschwerdefreiheit über.

Eine Selbstverständlichkeit schreibt die "Neufassung der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin" vor, nämlich daß zur Qualitätssicherung bei der Behandlung mit offenen radioaktiven Stoffen die "interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Untersuchung, Behandlung und Nachsorge" Voraussetzung ist.

Nebenwirkungen

Eine Gelenkinfektion dürfte eher noch seltener vorkommen als nach Kortikoidinstillation ( 1: 35.000 Gelenkpunktionen). Denn z.B. nach Instillation von [90Y] Yttrium herrscht im Kniegelenk eine so hohe lokale Strahlenbelastung, daß in diesem Overkill kein Bakterium eine Überlebenschance hat.
Selten kann ein Austritt des Radionuklids aus dem Stichkanal zu einer sehr verzögert abheilenden Hautnekrose führen.
Bei Behandlung der unteren Extremität ist wegen der erforderlichen Schienung evt. eine Thromboseprophylaxe zu erwägen.

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