Nuklearmedizinische Behandlung von entzündlichen Gelenkerkrankungen

Radiosynoviorthese-Punktionstechniken

Durchführung der Radiosynoviorthese

Voraussetzungen

Wichtige Voraussetzungen sind durch den Strahlenschutz gefordert: Umgangsgenehmigung für die verwendeten Nuklide (Nuklearmedizin), Radiosynoviorthese nur in von Aufsichtsbehörde zugelassenen Räumen (Kontrollbereich), Strahlenschutzüberwachung, Überwachung auf Kontamination, Lagerung der Nuklide und Abfallbeseitigung. Zur apparativen Ausstattung gehören ein Durchleuchtungsgerät (C-Bogen) für die sichere intraartikuläre Instillation des Radionuklids und eine Gammakamera zumindest für das gesetzlich geforderte Verteilungsszintigramm im Anschluss an die Radiosynoviorthese. Nicht zuletzt sind profunde Kenntnisse in Rheumatologie und Orthopädie unerlässlich. Die seit 1.6.1993 in Kraft getretene „Neufassung der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin“ enthält eine wichtige neue Regelung: „Bei der intraartikulären Behandlung mit Betastrahlern ist eine Verschleppung radioaktiver Stoffe und eine Überschreitung der Dosis von 1,5 Millisivert im Kalenderjahr in einem Meter Abstand nicht möglich. Daher ist aus Strahlenschutzgründen eine stationäre Aufnahme des Patienten nicht erforderlich“. Damit ist die ambulante Durchführung der Radiosynoviorthese erlaubt.

Gelenkpunktionen

Da die auch nur teilweise extraartikuläre Injektion eines Betastrahlers zu ausgedehnten Nekrosen führen könnte, ist die Beherrschung einer perfekten Punktionstechnik unabdingbar. Die speziellen Punktionstechniken weichen aber oft von den üblichen Lehrbuchtechniken ab. Beispielweise verbietet sich die Punktion des Kniegelenks in der orthopädischerseits beliebten Weise, die Nadel neben dem Ligamentum patellae einzuführen. Bei der Radiosynoviorthese würde man hierbei evtl. [90Y] Yttrium durch das vordere Kreuzband ziehen. Außerdem würde eine Hoffaitis die einwandfreie Verteilung verhindern können (Näheres Mödder 1995).

Alle Gelenke - mit Ausnahme des Kniegelenks - müssen unter Bildwandlerkontrolle (am besten: C-Bogen) punktiert werden. Bei mittelgroßen Gelenken (Schulter-, Ellbogen-, Hand-, Hüft- und Sprunggelenke) ist die arthrographische Orientierung über die Beschaffenheit des Gelenkbinnenraums und die ideale Nadelposition notwendig. Bei Finger- und Zehengelenken ist oft auf eine Arthrographie zu verzichten, da es wegen der winzigen Gelenkvolumina schwierig genug sein kann, die geringe Nuklidmenge (z.B. 0,1 ml [169Er] Erbium vollständig und vor allem druckfrei intraartikulär zu injizieren (Näheres siehe Mödder 1995b).

Arthrogramm eines PIP-Gelenkes. Perfekte Injektionstechnik.

Arthrogramm eines PIP-Gelenkes. Zwar intraartikuläre Nadellage, jedoch in einer Zotte, so dass ein lymphogener Abtransport des Kontrastmittels zu erkennen ist. Die Injektion von Erbium-169 bei unveränderter Nadellage hätte Nebenwirkungen zur Folge.

Von einer gleichzeitigen intraartikulären Injektion eines Kortisonpräparates (z.B. Triamcinolonhexazetonit) werden folgende (z.T. hypothetische) Effekte erwartet:

• Eine evtl. Strahlensynovialitis mit Reizerguß (Knie) soll vermieden werden.
• Die entzündliche Komponente der Synovialitis (oberflächliche echoarme Struktur) wird durch Kortison rasch vermindert, so daß die Radiokolloide mit ihrer begrenzten Reichweite näher an den Pannus rücken und daher effektiver wirken.
• Im Handgelenk z.B. kann dieser Effekt auch dazu beitragen, daß [186Re]Rhenium besser in die distaleren Interkarpalkompartimente vordringen kann.
• Der oft verzögerte Wirkungseintritt der Radiosynoviorthese wird für einige Zeit überbrückt. (Der Patient sollte über dieses Phänomen informiert werden.)

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