Nuklearmedizinische Behandlung von entzündlichen Gelenkerkrankungen
Diagnostik vor der Radiosynoviorthese
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Diagnostik vor der Radiosynoviorthese
Im Idealfall besteht eine enge Kooperation mit Rheumatologen und Orthopäden,
die dem Nuklearmediziner die Patienten zur Radiosynoviorthese überweisen.
Dann darf er davon ausgehen, dass eine exquisite fachspezifische Diagnostik
stattgefunden, die konservative Therapie optimiert oder ausgereizt und die
richtige Indikation zur Radiosynoviorthese gestellt wurde. Im Falle einer
Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis wurde mindestens ein halbes
Jahr eine antirheumatische Basistherapie durchgeführt. Dennoch enthebt dies
den Nuklearmediziner, der die volle Verantwortung für die Radiosynoviorthese
trägt, nicht einer sorgfältigen Indikationsüberprüfung. Immer ist differentialtherapeutisch
auch das Feld der operativen Möglichkeiten abzuwägen: von Früh- oder Spät-Synovialektomie
bis Tenosynovialektomie, Sehnenrekonstruktionen (bei Rupturen), Nervendekompression,
Resektions(interpositions)arthroplastik, Arthrodese und Alloarthroplastik.
Nach Anamnese und klinischer Befunderhebung ist eine ausführliche Aufklärung
des Patienten über Eingriff, Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationsmöglichkeiten
erforderlich, die mit der Unterschrift auch einer Einverständniserklärung
quittiert wird. Selbstverständlich haben dann auch Röntgenaufnahmen der
zu behandelnden Gelenke vorzuliegen. Darüber hinaus sind zwei Untersuchungsverfahren
zu erwähnen, denen ein hoher Stellenwert für eine erfolgreiche, nebenwirkungsfreie
Radiosynoviorthese zukommt: Arthrosonographie und Szintigraphie.
Arthrosonographie
Wenn bei der Radiosynoviorthese eines Kniegelenks eine problematische Bakerzyste übersehen wird, könnte ein posttherapeutischer Reizerguss zur Ruptur der Bakerzyste führen -: eine fatale Komplikation, die einfach nicht passieren darf. Daher wurde das Vorhandensein einer Bakerzyste bislang als Kontraindikation angesehen. Gehört zur Untersuchung von Kniegelenken aber auch die Sonographie, entgeht einem die Bakerzyste nicht. Immerhin fanden wir bei 980 mit der Radiosynoviorthese behandelten Kniegelenken in 25 % eine Bakerzyste. Zur sicheren Vermeidung der og. Komplikation wird zwei Tage vor der Radiosynoviorthese eine (infolge eines Ventilmechanismus pralle) Bakerzyste ultraschallgezielt abpunktiert. |
Prüfung auf Ventilmechanismus: bei Druck mit dem Schallkopf auf die Bakerzyste (grüner Pfeil) läßt sich diese komprimieren, und der Verbindungsgang erweitert sich (rote Pfeile). Fazit: kein Ventilmechanismus. Die Bakerzyste muß vor der RSO nicht abpunktiert werden. |
Gelenkszintigraphie
Nicht gemeint ist hiermit die für rheumatologische Fragestellungen meist gut verzichtbare „Knochenszintigraphie“, zumal, wenn sie in Ganzkörpertechnik durchgeführt wird, mit oft jämmerlicher Detailerkennbarkeit der Gelenke. Erstaunlich wenig bekannt ist dagegen der hohe Wert der Weichteilszintigraphie der Gelenke. Wie bei der Skelettszintigraphie wird 99mTc-MDP i.v. injiziert, die Einzelaufnahmen in verschiedenen Ebenen werden aber nicht erst 3 Stunden p.i. („Spätphase“), sondern bereits etwa 5-10 Minuten p.i. gemacht. Das Radiopharmakon ist dann noch nicht im Knochen angereichert, sondern noch in der Blutbahn bzw. den Weichteilen verteilt („Bloodpoolphase“- oder „Frühphase“).
Bei einer Synovialitis mit der damit verbundenen Hyperämie zeigt demnach eine erhöhte fokale Aktivitätskonzentration zwar unspezifisch aber hochsensitiv die entzündliche Aktivität in den Gelenken an. Man erhält einen hochempfindlichen Überblick über den polyartikulären Befall und die Intensität der Synovialitis, korrelierend mit der Schmerzintensität und oft Monate vor röntgenologisch sichtbaren Veränderungen. So lässt sich z.B. erkennen, welches Zehen- oder Mittelfußgelenk die Ursache der Beschwerden des Rheumatikers ist, der gerade Beschwerden im Fußbereich erstaunlich oft nicht exakt lokalisieren kann.
Das Weichteilszintigramm erlaubt die treffsichere Radiosynoviorthese des richtigen Gelenks und ist damit bemerkenswert therapierelevant. Außerdem gilt das Statement aus der „Qualitätssicherung in der Rheumatologie“ (Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie 1997): „Die Szintigraphie kann auch bei klinisch asymptomatischen Gelenken entzündlich bedingte Mehrbelegungen anzeigen und trägt damit zur besseren Kenntnis des Verteilungsmusters der befallenen Gelenke und zur Spezifizierung der Diagnose bei.“ Nicht zuletzt diese wertvolle Eigenschaft trägt oft dazu bei, dass eine Mon- oder Oligoarthritis besser eingeordnet oder eine Radiosynoviorthese zugunsten einer suffizienteren Einstellung der Basistherapie zunächst einmal verschoben wird.
Für die Indikationsstellung zur Radiosynoviorthese bei aktivierter Arthrose (Osteoarthritis) ist es wichtig, die Komponente "Arthrose" mit der Komponente "Arthritis" zu vergleichen. Nur bei Nachweis einer deutlichen Synovialitis ist die Radiosynoviorthese erfolgversprechend und damit indiziert. Auf die Spätphase kann meist verzichtet werden, wenn aktuelle Röntgenaufnahmen die ossären Veränderungen zeigen (Ausnahme z.B. : Zustand nach TEP-Implantation, Verdacht auf Morbus Ahlbäck). Die Abbildungen zeigen die Therapierelevanz von Weichteilszintigrammen.
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Das Weichteilszintigramm der Hände zeigt, daß nicht nur das Handgelenk (Radiokarpalgelenk), sondern der gesamte Karpus incl. distales Radioulnargelenk befallen ist. Das Arthrogramm unter der RSO bestätigt den Befund. Eine operative Synovektomie wäre ineffektiv. |
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Psoriasisarthritis: Z.n. RSO des rechten oberen Sprunggelenkes (OSG) vor 2,4 Jahren. Nach Beschwerdefreiheit akute Schmerzen im re. Fuß. Indikation zur Re-RSO? Szintigramm: OSG unauffällig. Tenosynovialitis der re. Peronäen (und Enthesitis der li Achillessehne). Keine Indikation zur RSO! |
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Stand: 11. februar 2003